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Embarazo y parto: Enfermedades y complicaciones

Aborto:

Es la pérdida del embarazo antes de las 20 semanas. La mayoría de los embarazos se interrumpen en edades tempranas, en general por malformaciones cromosómicas incompatibles con la vida. De acuerdo al tiempo de gravidez en que ocurra se le deberá realizar o no un legrado (raspado del útero, bajo anestesia para completar la evacuación uterina)

Perdida recurrente del embarazo: (Aborto habitual)

Si usted tiene 3 o  mas abortos consecutivos , deberá someterse a estudios mas complejos que busquen la causa, estas pueden ser muy variadas , enfermedades crónicas como la diabetes, o usted pude ser portadora de un síndrome antifosfolipídico, es un síndrome autoimune, en donde se generan anticuerpos contra los fosfolípidos (componentes de las membranas celulares),muchas mujeres son portadoras de este síndrome y no lo saben, se detecta con exámenes de laboratorio específicos. Y se pueden tratar durante el embarazo, mejorando los resultados maternos fetales.

Embarazo ectopico:

Cuando el huevo fecundado se implanta fuera del endometrio (mucosa o capa interna del útero)  el embarazo ectópico mas común es el tubario, o sea implantación del huevo en las trompas de Falopio. Este se detecta por ecografía, sobre todo al encontrar el útero vacío, y se puede observar una tumoración en la zona de la trompa.  Se debe interrumpir el embarazo, mediante laparoscopía o laparotomía, de no ser así, el riesgo para la vida materna es muy grande, pues con el crecimiento del embrión la trompa se rompe causando hemorragia, con riesgo de vida para la paciente.

Huevo muerto y retenido o huevo huero o huevo anembrionado:

El óvulo es fertilizado por un espermatozoide, se implanta en el útero pero el embrión no se desarrolla, solamente el saco gestacional. Se debe fundamentalmente a problemas cromosómicos y es muy frecuente, se diagnostica por ecografía después de las 8 semanas al visualizarse solamente el saco gestacional y no el embrión, en general se inicia espontáneamente el proceso de evacuación uterina, de lo contrario debe realizarse un legrado. Esto no condiciona para nada el futuro obstétrico de la paciente.

Hiperémesis gravídica:

Es un cuadro grave de nauseas  y vómitos que aparece y persiste en el embarazo, acarreando problemas nutricionales graves para la paciente. Cuando los vómitos habituales de la primera etapa del embarazo continúan  se agravan y exageran existe riesgo de vida para la paciente, estos producen en la primera etapa adelgazamiento, hipotensión y deshidratación, pudiendo llegar a trastornos neurológicos de mucha gravedad. Las causas no estan totalmente establecidas, aunque se cree que se debe a la acción de la hormona gonadotrofina coriónica humana. El tratamiento consiste en internación para los casos graves, con medicación  e hidratación por vía endovenosa.

Diabetes gestacional:

Es una intolerancia a los hidratos de carbono que aparece durante la gestación. La aparición durante la gestación de hormonas todas con acción contraria a la insulina o sea todas hiperglicemiantes, produce un trastorno del metabolismo que afecta primero a los hidratos de carbono, luego a las grasas y proteínas. Este trastorno del metabolismo puede traer consecuencias serias para la mujer y el feto, por lo que es muy importante su detección, que se realiza mediante una prueba de laboratorio en general al comienzo del segundo trimestre del embarazo, si no hay antecedentes de esta enfermedad. Con el diagnóstico precoz es posible controlar la enfermedad y sus efectos. La complicaciones mas frecuente de esta patología es la macrosomía fetal o sea el peso fetal mayor a 4000gramos al nacer, son fetos muy lábiles, y que por su gran tamaño en general sufren trastornos durante el parto. El tratamiento en el embarazo debe ser muy estricto y realizado por un equipo multidisciplinario, obstetra, nutricionista, pediatra, endocrinólogo. En general la diabetes gestacional se controla con una dieta estricta procurando que los niveles de glucosa en sangre se mantengan lo mas normales posible, sin necesidad de medicación.

Infecciones urinarias:

Se define como la aparición en un urocultivo de más de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina, identificándose un solo germen. Las infecciones del tracto urinario son bastante frecuentes en la gestación. Los cambios físicos y hormonales de la gestación favorecen la aparición de infecciones urinarias. La compresión del útero a los uréteres y la vejiga, la acción de la hormona progesterona que ensancha los uréteres y hasta produce su acodamiento, el  aumento del reflujo vesicoureteral, o sea la orina vuelve de la vejiga hacia los uréteres(a la inversa) todo esto hace que el flujo de orina a través de ellos sea mas lento, favoreciendo la proliferación de gérmenes. El más común es la Escherichia Coli (un germen que se aloja en el intestino y puede llegar a las vías urinarias a través de la uretra o de los ganglios linfáticos). La infección urinaria puede estar localizada en la vejiga o puede afectar también las vías urinarias altas y los riñones, esto suele ser un cuadro grave para el feto, pues es una de las causas más comunes de amenaza de parto prematuro. El tratamiento será según el caso, ambulatorio o con internacion. Es muy importante la prevención: manteniendo una dieta rica en fibras que facilite la movilización del intestino, ingerir abundantes líquidos, y productos ricos en vitamina C que acidifica la orina e impide la proliferación de gérmenes.  También es importante realizar a la embarazada urocultivos de control, aunque no haya síntomas, por lo menos uno por trimestre, para descartar la bacteriuria  asintomática o sea la proliferación y multiplicación  de gérmenes sin provocar síntomas.

Preclampsia:

Es una patología propia del embarazo y se define como la aparición de hipertensión arterial, albuminuria, y eventualmente edemas, siempre luego de las 20 semanas de gravidez. Es más común en las primigestas, en pacientes con embarazos múltiples, adolescentes y pacientes con antecedentes de enfermedades renales, diabetes e hipertensión.  Sus causas aún no estan del todo establecidas. Los síntomas pueden ser dolores de cabeza, aumento excesivo de peso en poco tiempo y la aparición de edemas. Es una patología grave que requiere muchos cuidados y sobre todo control estricto por el equipo de salud. El  tratamiento para la Preclampsia es la finalización del embarazo, aunque si este fuera de pretérmino, se puede seguir a la paciente con controles estrictos maternos y fetales ya sea en forma ambulatoria (si se trata de un caso leve) o con internación. El médico le indicará reposo, controles estrictos de Presión arterial, y exámenes, entre los cuales estan albuminuria, funcionalidad renal y hepática, y controles de salud fetal.

Cuando el feto alcanza  su madures se interrumpe el embarazo.

Eclampsia:

De no poder controlarse la Preclampsia, esta puede evolucionar a una eclampsia: se caracteriza por convulsiones, agitación, y pérdida de conocimiento por un período de tiempo variable. El mejor tratamiento es la prevención, siguiendo atentamente a las pacientes con Preclampsia.

También se pueden administrar medicamentos anticonvulsivantes.

Rotura prematura de membrana (RPM):

Es la rotura de las membranas ovulares*  antes del inicio de trabajo de parto. Las membranas pueden romperse en cualquier momento de la gestación.

Las complicaciones serán mayores cuanto mas de pretérmino sea el embarazo.

La rotura prematura de membranas es una de las causas más frecuentes de parto prematuro, lo que aumenta la morbimortalidad fetal. Dependiendo de la edad gestacional al momento de la rotura, será la conducta a seguir.

Si esta se produce antes del término del embarazo, se tratará de lograr la madurez fetal. Con la paciente internada, se realizarán exámenes de laboratorio, en sangre buscando elementos que indiquen infección materna, también se puede realizar cultivos del liquido amniótico, para descartar la presencia de gérmenes, y se podrán administrar antibióticos a la paciente. Una vez alcanzada la madurez fetal se interrumpirá el embarazo. Si la rotura de membranas se produce con feto maduro, se puede inducir el trabajo de parto, o realizar una cesárea según sea el caso, o mantener una conducta expectante, esperando el inicio espontáneo del trabajo de parto, que en general se produce entre las 24 y 48 horas luego de la rotura.

Placenta previa (PP):

Cuando la placenta se inserta en el segmento inferior del útero, y puede cubrir parcialmente el orificio interno del cuello u obstruirlo totalmente.  Las causas pueden ser varias.: pacientes multíparas, con cicatrices uterinas, ya sea por cesáreas anteriores o miomectomias, antecedentes de legrados en mas de una oportunidad.  Hay diferentes tipos de Placenta Previa :  placenta marginal: es la que se inserta  en el segmento pero no llega  al orificio interno del cuello. La placenta previa obstructiva parcial: que llega al orificio interno pero no lo cubre totalmente, y la placenta previa obstructiva total: que cubre totalmente el orificio interno del cuello. Esta es una patología que puede ser muy riesgosa para la madre y el feto. En general se diagnostica `por ecografía, y requiere mucha atención por parte de la paciente, la que debe conocer que tiene una placenta previa y recurrir al médico si presenta sangrado por los genitales. Esta hemorragia puede ser severa y poner en riesgo la vida de la madre, el tratamiento dependerá si se presentan o no síntomas, y de la importancia de la hemorragia. El tratamiento definitivo obviamente es el  nacimiento, por cesárea exclusivamente si se trata de una placenta obstructiva total , o puede intentarse el parto vaginal en placentas previas que no obstruyen totalmente el orificio interno del cuello y siempre que la hemorragia haya cedido, o no represente peligro para la madre o el feto.

Desprendimiento prematuro de placenta Normoinserta (DPPNI):

Esta es un patología de la gestación de las mas graves para la madre y el feto, se trata del  desprendimiento de la placenta que esta normalmente insertada (no previa)  antes del nacimiento del feto. Las causas mas frecuentes son la hipertensión arterial, los traumatismos abdominales , el uso de cocaína en el embarazo, y antecedentes de Desprendimientos de placenta en gestaciones previas.  Los síntomas son: sangrado vaginal oscuro, escaso, dolor abdominal, polisistolia (contracciones uterinas muy frecuentes) e hipertonía( endurecimiento brusco y permanente de la pared uterina).  Las consecuencias para el feto son graves y dependiendo de la severidad del cuadro pueden llevarlo a la muerte por asfixia, para la madre las consecuencias van desde la hemorragia severa hasta un cuadro de coagulación intravascular diseminada, que es cuando los factores de coagulación sanguínea se activan en todo el organismo y no solo en el lugar de la lesión . Esto lleva a un agotamiento de estos factores de coagulación, que trae como consecuencia hemorragia severa. El tratamiento para el Desprendimiento de placenta desde luego es la internacion en un centro de tercer nivel y la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional, ya sea por cesárea o por parto vaginal inducido, dependiendo de la situación obstétrica de la paciente y la gravedad del cuadro clínico.

Procidencia de Cordón Umbilical:

Es cuando el cordón umbilical sale hacia la vagina por delante de la presentación fetal estando la bolsa rota. Existen otras variantes tales como el procúbito de cordón: cuando este se presenta por delante de la presentación pero con bolsa de aguas sana, y la laterocidencia de cordón: cuando el cordón se dispone al lado de la presentación . De todas estas variantes la que es mas grave para el feto es la procidencia, pues el cordón se comprime entre la  presentación y la pelvis materna generando la interrupción del flujo sanguíneo a través del cordón  hacia el feto, con la consecuente hipoxia .  La procidencia se origina cuando la bolsa de las aguas se rompe, ya sea espontáneamente  o artificialmente por el obstetra, y la presentación no se encaja adecuadamente a la pelvis dejando un espacio por donde el cordón se desliza. Los factores que pueden favorecer esta complicación son:

Multiparidad:

El feto puede colocarse en posiciones como la transversa que facilitan la salida del cordón.                    

Polhidramnios:

La rotura de la bolsa genera una salida de líquido muy  brusca y abundante que podría facilitar la salida del cordón.

El diagnóstico se realiza por tacto vaginal , o en la auscultación de latidos fetales, en la que se detecta sufrimiento fetal luego de la rotura de las membranas. La paciente debe recurrir al centro hospitalario enseguida que se produce la rotura de las membranas, cualquiera sea la edad del embarazo, cuanto mas tiempo transcurra entre la procidencia y su diagnóstico peor será el pronóstico fetal, pudiendo causarle la muerte por asfixia. El tratamiento es la culminación del embarazo o del trabajo de parto. Según sea el grado de procidencia y la situación obstétrica, será la vía del parto, en general se realizará una cesárea de urgencia. Si el feto esta muerto se dejará evolucionar el  parto por vía vaginal si no hay otra causa que lo impida.

 

Conflicto Rh o Isoinmunización por factor Rh

Cuando la paciente embarazada tiene como factor sanguíneo el Rh negativo, y el padre del bebé es positivo , el feto puede ser Rh positivo, esto no genera ningún tipo de problema para el embarazo actual o el feto. Pero en este embarazo hay un pasaje de sangre fetal (Rh+)  al torrente sanguíneo materno, entonces esta generará anticuerpos contra esa sangre fetal, y en un próximo embarazo, si no se toman las medidas necesarias estos anticuerpos, pasan a la circulación fetal y atacan a los glóbulos rojos del feto siempre que este sea Rh +.  Esta patología o incompatibilidad sanguínea era muy común, pero , hoy día se ha avanzado y se puede prevenir. Toda paciente Rh negativo, debe recibir una inyección de gammaglobulina anti D  en forma intramuscular, luego de un parto o cesárea con feto Rh positivo, o luego de un aborto o la intervención por un embarazo ectópico (aun sin saber el grupo y factor Rh del feto),esta inyección se administrara a las 48 a 72hs del nacimiento o aborto, y también se administrará a toda paciente Rh negativo cuyo embarazo se complique con una placenta previa sangrante. O a una embarazada Rh negativo a la que se le realicen maniobras quirúrgicas tales como amniocentesis o cerclage.

Durante el embarazo a la paciente Rh negativa se le realizaran exámenes de sangre periódicos para descartar la presencia de anticuerpos anti D(anti Rh), este examen se denomina test de Coombs indirecto, al nacimiento también se practicará un test de Coombs directo de la sangre extraída del cordón umbilical, si este es negativo(o sea que la madre no se ha inmunizado ) se le administrará gammaglobulina anti D, para prevenir su inmunización y complicaciones en futuros embarazos. Si la paciente Rh negativo esta inmunizada esto puede traer complicaciones al feto, que dependerán del grado de inmunización. Es una patología muy complicada que necesitará de severos controles y que puede llevar desde la anemia fetal a la muerte del feto, o a que este requiera al nacer una exsanguineo transfusión(recambio total de su sangre). Hay que recordar que esta patología no afectará en mayor grado a la madre, la que solamente estará expuesta a  eventuales complicaciones de las maniobras y técnicas que se realicen para el estudio y tratamiento fetal, tales como amniocentesis etc.  Y que esta inmunización también se puede adquirir a través de transfusiones sanguíneas a mujeres Rh negativo con sangre Rh positivo.

Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU):

Este término se utiliza para el feto que es más pequeño que lo normal para su edad gestacional, o sea que el feto por alguna causa no crece a la velocidad esperada. Las causas de esta patología son variadas, y en general se distinguen dos tipos de RCIU. 1) El simétrico : cuando el feto no crece adecuadamente desde el comienzo de la gestación , con una reducción de todas sus medidas, este tipo se debe en general a anomalías cromosómicas, enfermedades maternas, infecciones o  insuficiencia placentaria severa.

2) Asimétrico: cuando el feto viene creciendo normalmente y en determinado momento deja de crecer, en general en el tercer trimestre de gravidez. Se conservan las medidas del perímetro craneal y talla, el peso es bajo. Este tipo de retardo de crecimiento intrauterino se debe generalmente a problemas maternos como hipertensión arterial  crónica, diabetes avanzada, desnutrición, drogadicción, alcoholismo, tabaquismo etc. El diagnóstico de retardo de crecimiento se puede hacer de distintas formas. Clínicamente por la medición de altura uterina en un control de rutina, se encontrará que esta es menor a lo esperado para la edad gestacional, esta sospecha se confirma por ecografía, que mostrará las medidas fetales menores a las normales para su edad.

El tratamiento  dependerá de varios factores tales como la severidad del retardo, la edad gestacional y  las probables causas. Algunos tratamientos pueden incluir: reposo relativo en cama , aumento del aporte nutricional materno, controles estrictos de salud fetal tales como monitoreo, ecografía con Doppler (estudio que mide a través de ondas sonoras el flujo sanguíneo en los vasos) esto permite valorar la cantidad de sangre que circula en órganos como la placenta, las arterias uterinas, cerebro fetal etc. Y por supuesto el tratamiento de la patología causante del retardo si está identificada. Puede ser que sea necesario interrumpir el embarazo mediante inducción o cesárea en casos de retardo de crecimiento severos en que esté comprometida la salud fetal .Durante el trabajo de parto se deberá controlar muy de cerca al feto, pues estos son muy propensos al sufrimiento fetal intraparto. Al nacer también pueden tener complicaciones como: mal manejo de la temperatura corporal con tendencia a la hipotermia, hipoglucemia, poliglobulia (aumento de la cantidad de glóbulos en sangre como respuesta a la hipoxemia fetal) déficit de crecimiento y alteraciones del desarrollo neurológico, con altas tazas de morbimortalidad.

Embarazo Gemelar o Embarazo múltiple:

Es el embarazo en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina, según el número de fetos será gemelar doble, triple, cuádruple, etc. Es cada vez mas frecuente debido a los tratamientos de estimulación de la ovulación, el más común es el gemelar doble. Las causas además de la estimulación ovárica pueden ser mayor edad y paridad materna y antecedentes familiares de embarazos gemelares. El embarazo gemelar no es considerado una patología pero si requiere de controles estrictos pues aumentan la incidencia de complicaciones obstétricas tales como: parto prematuro, rotura prematura de membranas, placenta previa, Preclampsia, retraso de crecimiento intrauterino entre otras. Existen dos tipos de embarazo gemelar : 1) Cuando de un óvulo fecundado por un espermatozoide se forma un huevo que se divide en dos es llamado embarazo gemelar monocigótico y dará origen a gemelos idénticos, en este tipo de embarazo gemelar, cuanto mas temprano se realice la división del cigoto mas separados estarán los fetos.

Si la división se realiza en las primeras 72 horas luego de la fecundación, los fetos tendrán dos bolsas y dos placentas (embarazo gemelar monocigótico biamniótico, bicorial). SI la división se realiza entre los 4 y 8 días  los fetos tendrán una placenta y dos bolsas( monocorial y biamniotico). Si la división se realiza  luego de los 8 días de la fecundación los fetos tendrán una placenta y una bolsa (embarazo monocorial y monoamniótico). Si la división se realiza mas tarde aún, será incompleta y dará origen a los fetos siameses.  2) Cuando el embarazo se produce de dos óvulos fecundados por dos espermatozoides distintos este es el gemelar bicigótico y dará origen a dos fetos, cada uno con su placenta y su bolsa y  con características propias como los hermanos del mismo padre y madre.

 

 

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